Region Västerbotten förbättrar rutiner efter läkemedelsförgiftning
Patient drabbades av läkemedelsförgiftning på länssjukhus
En patient i Västerbotten fick en skadlig dos av ett läkemedel efter att rutiner för provhantering brustit och behandlingen blev därför fördröjd. Händelsen, som ägde rum på en klinik vid ett av länets sjukhus, har nu anmälts enligt lex Maria. Region Västerbotten har efter en utredning tagit fram åtgärder för att minska risken för att liknande situationer ska upprepas.
Fördröjd diagnos trots höga läkemedelsvärden
Patienten var under lång tid i läkemedelsbehandling och kontrollerades kontinuerligt med prover och läkarbesök. Vid ett tillfälle visade ett provsvar på förhöjda nivåer av läkemedlet. Trots detta signerades provsvaret utan ytterligare åtgärd.
Cirka en vecka senare uppsökte patienten akut vård för symtom. Vid undersökningen konstaterades läkemedelsförgiftning, med påverkan på njurarna och neurologiska besvär. Patienten fick då omedelbar behandling och återhämtade sig utan bestående skador.
Brister kopplas till systembyte i vården
Enligt Region Västerbottens händelseanalys bidrog brister i rutiner och hantering av provsvar till förseningen. Analysen pekar även på att bytet av journalsystem under tiden för händelsen påverkade säkerheten då personalen behövde hantera två olika labbsystem parallellt.
Region Västerbotten har efter händelsen vidtagit flera åtgärder för att förbättra rutinerna och undvika liknande händelser framöver. Ärendet har också anmälts till Inspektionen för vård och omsorg, vilket är en del av lex Maria-lagen, som kräver att allvarliga vårdskador rapporteras för att säkerställa lärande och ökad patientsäkerhet.
För mer information om händelsen hänvisas till källan.
