Patient undvek skada efter miss vid strålbehandling i Umeå
Patient på Norrlands universitetssjukhus riskerade allvarlig strålskada
En patient vid Norrlands universitetssjukhus i Region Västerbotten riskerade att drabbas av en allvarlig strålskada efter en miss i kontrollrutinerna inför strålbehandling av en tumör. Händelsen inträffade i samband med behandling av metastaser och har nu anmälts enligt lex Maria av regionen. Inga faktiska skador uppstod, men rutiner ses nu över för att förhindra upprepning.
Missen upptäcktes i efterhand
Patienten skulle erhålla strålbehandling av två metastaser, där den första behandlingen genomfördes enligt rutin. Efter förflyttning av patienten inför den andra behandlingen missade dock personalen en kontroll med röntgenbild som säkerställer att strålbehandlingen ges på rätt plats. ”Vid den andra behandlingen missade personalen att kontrollera att strålbehandlingen hamnade på rätt ställe med en röntgenbild.” framgår det av Region Västerbottens pressmeddelande.
Efter att missen uppmärksammats genomfördes en efterkontroll, som visade att strålbehandlingen trots allt varit korrekt placerad och patienten inte lidit någon skada.
Regionen vidtar åtgärder och anmäler till myndighet
Region Västerbotten har utrett incidenten och vidtagit åtgärder för att minska risken för liknande misstag i framtiden. Fallet har rapporterats till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i enlighet med lex Maria. Lagen innebär att vårdgivare måste anmäla när en patient drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom.
Enligt regionen är det viktigt att ”lära av de misstag som görs” för att stärka patientsäkerheten. Händelser som denna bedöms också ha ett allmänintresse, vilket är anledningen till att Region Västerbotten skickade ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.
För mer information om ärendet hänvisar Region Västerbotten till chefläkaren Bengt Andersson.
Läs mer i originalartikeln.
