Region Dalarna ändrar sjukhusrutiner efter dödsfall
Region Dalarna anmäler dödsfall enligt lex Maria
En allvarlig incident på ett sjukhus i Dalarna har lett till att Region Dalarna har lämnat in en lex Maria-anmälan efter att en man med tarmvred avled. Dödsorsaken var att magsäcksinnehållet drogs ner i lungorna under en kraftig kräkning innan en planerad medicinsk åtgärd kunde genomföras.
Fördröjd vård påverkade utfallet
Den avlidne mannen var redan förlamad i benen och vårdades för ett infekterat trycksår. Efter en operation utvecklade han buksmärtor och kräkningar, vilket diagnostiserades som tarmvred. Beslut fattades om att sätta in en ventrikelsond för att avlasta magsäcken, men innan detta hann utföras förvärrades mannens tillstånd och han avled.
Chefläkare Robert Blomgren från Region Dalarna kommenterade tidsaspekten: ”Det tog lång tid, cirka 4,5 timmar, från datortomografisvaret till att man planerade att sätta ventrikelsonden. Hade ventrikelsonden kommit på plats tidigare i förloppet, hade kräkning kunnat undvikas och i förlängningen även dödsfallet.” Region Dalarna har därför beslutat att revidera sina rutiner för att säkerställa snabbare åtgärder i liknande situationer.
Åtgärder för att förhindra framtida incidenter
En lex Maria-anmälan, som refererar till förfaranden enligt patientsäkerhetslagen, är nödvändig när patienter utsätts för risker under vården som leder till allvarliga skador eller sjukdomar. Enligt källan har Region Dalarna vidtagit åtgärder för att förhindra återkommande händelser. Specifika insatser inkluderar översyn av arbetsrutiner vid operationer för att säkra att planerade medicinska ingrepp utförs utan onödiga dröjsmål.
Denna händelse belyser vikten av snabba medicinska insatser och anpassning av vårdrutiner för att minimera risker i vården, och Region Dalarna tar nu steg för att förbättra sina processer och säkerställa patienternas säkerhet.
