Dalarna Förbättrar Vårdsäkerhet efter Kritiserad Förlossning

Lex Maria-anmälan efter brister i fosterljudsövervakning

Region Dalarna har valt att göra en lex Maria-anmälan efter en incident där ett nyfött barn skadades på grund av bristande fosterljudsövervakning. Händelsen inträffade under en förlossning där en tidigare frisk kvinna utvecklade tecken på havandeskapsförgiftning. Efter att riskerna blev tydliga, beslutades det att genomföra en igångsättning av förlossningen, vilket senare ledde till komplikationer.

Allvarliga konsekvenser efter fördröjd övervakning

Den aktuella patienten lades in på förlossningen i Dalarna och övervakning av fostrets aktivitet med hjälp av CTG-kurva skulle utföras. På kvällen visade CTG-kurvan normala fosterljud, men inga nya mätningar gjordes under kvällen och natten trots kvinnans smärtor. När fosterljuden kontrollerades morgonen därpå hade fostret drabbats av försämrat läge. Beslut togs då om ett akut kejsarsnitt.

Barnet föddes med syrebrist och lungblödning och behövde omedelbart föras till neonatalvård i Uppsala. ”Vi ser allvarligt på händelsen och gör därför en anmälan enligt lex Maria”, säger Daniel Hindemo, chefläkare i Region Dalarna. Barnet återhämtade sig dock successivt och har i dagsläget inga kända komplikationer, vilket är en lättnad för de inblandade.

Åtgärder för att förhindra liknande händelser

Efter händelsen har Region Dalarna genomfört en grundlig utvärdering och påbörjat flera åtgärder för att liknande incidenter inte ska inträffa igen. Utbildningsinsatser och en översyn av arbetssätt har genomförts på förlossningen. Daniel Hindemo betonar vikten av att ”rutiner och ordinationer följs” för att garantera patientsäkerhet.

Lex Maria-anmälningar är ett verktyg för vårdgivare att rapportera händelser med allvarliga konsekvenser, vilket i sin tur hjälper till att förbättra vårdrutinerna. Enligt källan handlar det om ett formellt åtagande för att inspektionen för vård och omsorg ska kunna förebygga framtida skador och sjukdomar.