Region Dalarna Anmäler Allvarlig Vårdmiss efter Förlossning

Lex Maria-anmälan från Region Dalarna efter bristfällig övervakning

Ett nyfött barn i Dalarna drabbades av allvarliga komplikationer efter brister i fosterljudsövervakningen. Händelsen har lett till att Region Dalarna nu gjort en anmälan enligt lex Maria, vilket innebär en skyldighet för vårdgivare att rapportera allvarliga vårdskador till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Anledningen till denna åtgärd är den bristande övervakningen av fosterljud som följde på en tidigare frisk kvinnas förlossning, där havandeskapsförgiftning uppstod och en igångsättning med ballongvidgning gjordes.

Akut kejsarsnitt blev nödvändigt

Under kväll och natt efter ballongsättningen gjordes inga nya mätningar av fosterljuden trots att smärtor uppstod. Nästa morgon visade undersökningar att fostret inte hade mått bra, vilket omgående ledde till sedvanliga prover och medicinering. Trots detta försämrades fosterljuden och vårdpersonalen beslutade om ett akut kejsarsnitt. När barnet förlöstes led det av syrebrist, lungblödning och andades in mekonium. Det behövde omedelbart neonatalvård i Uppsala, men har nu återhämtat sig utan kända komplikationer.

Åtgärder för att förhindra liknande incidenter

Daniel Hindemo, chefläkare på Region Dalarna, betonar vikten av att alla rutiner och ordinationer följs för att undvika allvarliga komplikationer i högrisksituationer. ”I en komplex miljö och situation som denna är det alltid risk att något missas, och det är just därför vi i sjukvården måste jobba kontinuerligt med att förbättra befintliga rutiner och se till att de fungerar,” säger han. Efter händelsen har regionen genomfört utbildningsinsatser och en noggrann genomgång av arbetssätt för att säkra att gällande rutiner följs framöver.

För mer information om händelsen, se källan.