Missad kateterrutin ledde till blodförgiftning i Västmanland
Patient drabbades av blodförgiftning efter missad kateterrutin i Västmanland
En patient i Region Västmanland drabbades av blodförgiftning, så kallad sepsis, efter att en perifer venkateter inte bytts enligt gällande rutin. Händelsen har anmälts enligt lex Maria, ett regelverk som syftar till att uppmärksamma allvarliga brister inom vården. Händelsen inträffade i regionen och bedöms som allvarlig med tanke på risken för livshotande komplikationer.
Infekterad venkateter orsakade allvarlig sepsis
Den perifera venkatetern, som används för att ge läkemedel eller vätska och vanligtvis sätts i en ven på handen eller i armvecket, blev infekterad. Detta ledde till att patienten utvecklade blodförgiftning. Enligt Region Västmanlands interna utredning har man inte kunnat fastställa varför rutinen för byte av kateter inte följdes i detta fall. I ett uttalande framhåller regionen: ”Regionens utredning har inte kunnat ge något svar på varför rutinen för kateterskötsel inte följdes.”
Anmälan enligt lex Maria innebär att händelsen ska granskas för att förhindra att liknande brister uppstår i framtiden. Händelser som orsakar eller hade kunnat orsaka allvarliga vårdskador ska enligt lag rapporteras för vidare analys.
Lokalt ansvar för patientsäkerhet
Säkerheten kring medicinteknisk utrustning och rutiner för kateterskötsel är av stor vikt för alla vårdgivare i regionen. Lex Maria-anmälan har gjorts för att ytterligare förstärka det lokala arbetet med patientsäkerhet och förbättra rutiner kring användning av venkatetrar.
Händelsen är särskilt relevant för de som bor och verkar i Västmanland, eftersom den synliggör ett konkret exempel på hur patientsäkerheten ständigt måste förbättras inom vården i regionen.
För mer information, se Region Västmanlands pressmeddelande här.
