Försenad hjärtdiagnos anmäls – Region Dalarna skärper rutiner
Man i 70-årsåldern fick försenad diagnos – Region Dalarna gör lex Maria-anmälan
En man i 70-årsåldern fick vänta i över ett och ett halvt år på diagnos och behandling för en allvarlig rytmrubbning i hjärtat efter flera kontakter med vården i Dalarna. Region Dalarna har nu gjort en lex Maria-anmälan och infört nya rutiner för att förhindra liknande händelser i framtiden. Händelsen har betydelse för regionens invånare då den belyser vikten av patientsäkerhet och fungerande kommunikation i vårdkedjan.
Allvarlig rytmrubbning missades trots kontakt med vården
Det var efter att mannen själv noterat en ovanligt långsam hjärtrytm, mellan 33 och 43 slag per minut, som han kontaktade sin vårdcentral. Han fick då telefonkontakt med en hyrläkare som rådde honom att halvera dosen av sin blodtrycksmedicin. Två månader senare var besvären oförändrade och när nästa kontakt togs skickades en remiss till hjärtmottagningen, men eftersom ett aktuellt EKG saknades avslogs remissen.
Hjärtläkarna rekommenderade att blodtrycksmedicinen skulle avslutas helt och att ett nytt EKG skulle tas, men patienten uppfattade aldrig detta besked. Vid ett fysiskt besök en månad senare konstaterades en svår arytmi med hjärtfrekvens 37, men läkaren missade att det behövdes snabb behandling och nytt EKG uteblev. Först efter byte av vårdcentral nästa år utreddes mannen vidare och fick ett pacemaker inopererad efter bara några dagar.
Åtgärder för att öka patientsäkerheten
Region Dalarna ser mycket allvarligt på den långa tiden till diagnos och behandling och har avslutat anställningen med den berörda hyrläkaren. Andra åtgärder inkluderar att patientsäkerhetsombud nu ska träffa all ny och tillfällig personal för att förbättra rutinerna. “Tyvärr uppmärksammande inte läkaren det avvikande EKG:et, vilket ledde till att denna farliga rytmrubbning gick oupptäckt i ett och ett halvt års tid. Lyckligtvis gick det bra, men vi ser allvarligt på händelsen och gör därför en anmälan enligt lex Maria,” säger David Iggman, chefläkare vid Region Dalarna.
En lex Maria-anmälan innebär att vårdgivaren är skyldig att anmäla till IVO om en patient drabbats av, eller riskerat att drabbas av, allvarlig skada eller sjukdom. För mer information, se källan.
