Försenad stroke-diagnos anmäls – Region Dalarna skärper rutiner
Man fick bestående men efter försenad diagnos – Region Dalarna gör lex Maria-anmälan
En 76-årig man i Dalarna drabbades av bestående men efter en försenad diagnos på en akutmottagning. Trots att han sökte vård två dagar i rad och uppvisade neurologiska symptom blev han hemskickad. Nu gör Region Dalarna en lex Maria-anmälan och har vidtagit åtgärder för att förhindra liknande händelser i framtiden. Händelsen inträffade nyligen på en akutmottagning i länet och är av stor betydelse för patientsäkerheten i regionen.
Upprepade vårdbesök – stroke upptäcktes sent
Mannen kom först in till akutmottagningen på grund av yrsel och viss hörselsvaghet. Enligt Region Dalarna genomfördes då en skiktröntgen av hjärnan som inte visade på några avvikelser, vilket ledde till att han blev hemskickad. Dagen efter återvände han med nya symptom: sluddrigt tal och högersidig svaghet. Även denna gång visade röntgen inga tecken på stroke, och symtomen bedömdes då som övergående tecken på en propp i hjärnan (TIA). Patienten fick gå hem med blodtrycksbehandling och tid för återbesök.
Ytterligare en dag senare kom mannen åter till akutmottagningen, nu åter med sluddrigt tal och högersidig svaghet. Först då lades han in på sjukhus, där en magnetkameraundersökning av hjärnan bekräftade att han drabbats av stroke.
Regionen ser allvarligt på händelsen
”Vid undersökningen under det första besöket på akutmottagningen noterades vissa fynd, vilka kvarstod även vid det andra besöket, då mannen uppvisade tecken på övergående symtom förenliga med en propp i hjärnan. Personalen borde ha uppmärksammat risken för hjärninfarkt då mannen redan dagen innan sökt vård akut och lagt in honom för observation”, säger chefläkare Marcel Sadeghi.
Han fortsätter: ”Eftersom detta inte gjordes saknades möjlighet att upptäcka en eventuell försämring, vilket innebar en risk för allvarliga och bestående men. Vi ser allvarligt på det som inträffat. Det är en risk för patientsäkerheten när symptomen från tidigare besök inte kopplas till aktuella vårdtillfället och därför gör vi en anmälan enligt lex Maria.”
Som en följd av händelsen har Region Dalarna infört nya rutiner för att förhindra att liknande misstag upprepas. Lex Maria innebär att händelsen nu anmälts till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Läs mer i originalartikeln.
