Missad tumör ledde till amputation – Dalarna skärper vårdrutiner
Kvinna förlorade ben efter missad tumör – Region Dalarna gör lex Maria-anmälan
Vårdkedja brast vid misstänkt tumör – undersökning dröjde
En kvinna i 70-årsåldern i Dalarna har tvingats amputera sitt underben efter att en elakartad mjukdelstumör missades under tre månader. Händelsen har lett till att Region Dalarna nu gjort en lex Maria-anmälan, enligt ett pressmeddelande som skickades ut den 19 maj 2025.
Bakgrunden är att kvinnan sökte vård på en vårdcentral med en fem centimeter stor knöl på insidan av underbenet. Läkaren misstänkte mjukdelstumör och remitterade till magnetkameraundersökning. Dock ändrades remissen till en ultraljudsundersökning av röntgenkliniken, eftersom väntetiderna för ultraljud var kortare. Problemet är att ultraljud har lägre träffsäkerhet när det gäller mjukdelstumörer. Svaret blev att det rörde sig om en godartad blodutgjutning.
Komplikationer ledde till amputation
Kvinnan fick dock ökade besvär och sökte upprepade gånger vård utan att tumören upptäcktes. Först tre månader senare genomfördes åter en läkarbedömning och en ny, snabb magnetkameraundersökning avslöjade tumören. Kvinnan lades in för behandling och operation, men drabbades av flera komplikationer som till slut gjorde att amputation av underbenet var den enda utvägen.
– ”Vid utredningar av misstänkta mjukdeltumörer är det mycket viktigt att hela vårdkedjan fungerar och att resurser ges för att följa uppsatta rutiner och vårdprogram,” säger Daniel Hindemo, chefläkare för Region Dalarna. Han menar att det ibland är svårt att ställa diagnos, men poängterar: – ”Därför är det extra viktigt att vi har en hög vaksamhet, är noggranna vid val av undersökning och lyssnar på våra patienter.”
Skärpta rutiner och fler magnetkameror i Dalarna
Som följd av händelsen har regionen nu genomfört en genomgång av rutiner på vårdcentralen och tydliggjort vikten av nya kliniska bedömningar när sjukdomsförloppet avviker från den ursprungliga diagnosen. Kliniken för bild- och funktionsmedicin har fått riktad utbildning och förbättrat sina arbetssätt, och under hösten 2025 kommer ytterligare magnetkameror att tas i drift i Falun. Målet är att snabba upp undersökningar av mjukdelsförändringar och därmed öka patientsäkerheten.
Lex Maria innebär att vårdgivaren är skyldig att anmäla allvarliga skador eller risk för skador till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Läs hela pressmeddelandet hos Region Dalarna.
