Missförstånd på sjukhus ledde till allvarlig patientskada
Patient skadades allvarligt efter missat extra vak på sjukhus i Västerbotten
En patient på ett sjukhus i Västerbotten föll och drabbades av en hjärnblödning, efter att personalen missat att sätta in det extra vårdbevakningsvak som bestämts. Händelsen inträffade när patienten nyligen inkommit till sjukhuset med sänkt medvetandegrad. Nu anmäls händelsen enligt lex Maria för att förhindra att liknande misstag sker igen. Det framgår av ett pressmeddelande från Region Västerbotten den 30 juni.
Missförstånd ledde till att extra vak aldrig sattes in
Vid ankomsten till sjukhuset genomfördes en röntgen av patientens hjärna som visade ett normalt resultat. Trots detta beslutade vårdpersonalen att patienten skulle övervakas med extra vak, vilket innebär att patienten skulle vara under särskild uppsikt. Enligt regionens pressmeddelande berodde det uteblivna vaket på ett missförstånd: ”På grund av missförstånd sattes vaket aldrig in.” När det uppdagades att extra vak saknades hade patienten redan hunnit falla och ådragit sig en hjärnblödning som krävde kirurgisk behandling.
I utredningen, som nu är klar, konstaterar Region Västerbotten att det inte går att utesluta att fallet och de allvarliga följderna hade kunnat förhindras om patienten varit under noggrannare övervakning.
Region Västerbotten anmäler enligt lex Maria och vidtar åtgärder
Region Västerbotten har utrett händelsen och tagit fram åtgärder för att minska risken för att liknande situationer ska upprepas. Därefter har ärendet anmälts till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria, en lag som bland annat innebär att allvarliga vårdmissöden måste rapporteras. Syftet är att garantera säker vård och god kvalitet. Regionen betonar att ”detta görs för att stärka vården och lära av de misstag som görs”.
Läs mer i Region Västerbottens pressmeddelande: källan.
