Region Dalarna Anmäler Fel vid Akut Förlossning efter Lex Maria

Region Dalarna anmäler allvarlig vårdhändelse enligt Lex Maria

Ett akut kejsarsnitt på förlossningsavdelningen i Dalarna resulterade i en allvarlig situation för ett nyfött barn, vilket ledde till att Region Dalarna nu gör en lex Maria-anmälan. Händelsen ägde rum när fosterövervakning visade avvikande värden, vilket resulterade i att barnet föddes slappt, utan andning och med låg hjärtfrekvens. Trots intensiva åtgärder blev situationen snart kritisk.

Felaktig tubplacering upptäcktes för sent

Barnets andning stöttades initialt med en andningsmask, men då ingen förbättring skedde, intuberades barnet. Trots att ett flertal i vårdteamet uppfattade att tuben var korrekt placerad, var barnet fortsatt i kritiskt tillstånd. När bakjouren anlände upptäcktes att tuben satt fel, vilket innebar att barnet inte fått tillräcklig andningshjälp. Efter justeringen av tubläget förbättrades barnets tillstånd snabbt och återhämtningen har varit god, men en ögonpåverkan som kan härröra från händelsen har noterats.

Åtgärder för förbättrat samarbete och patientsäkerhet

Enligt Anna Svärd, chefläkare vid Region Dalarna, visade utredningen att samarbetet under den akuta situationen brast. ”Den utredning som genomförts visar att arbetet runt barnet inte varit optimalt. Samarbetet ska i akuta situationer ske strukturerat enligt en specifik rutin, med tydlig utvärdering av varje steg,” sade Svärd. Det framkom också att tydligheten och samtalsklimatet inverkat negativt på teamets insats.

För att förebygga liknande incidenter har Region Dalarna genomfört simuleringar och utbildningar med fokus på bättre samarbete och tydligare larmrutiner. Lex Maria-anmälan är enligt patientsäkerhetslagen en skyldighet för vårdgivaren när en patient riskerar att drabbas av allvarlig skada på grund av vårdinsatser. Enligt källan är syftet att förbättra patientsäkerheten genom att lära av händelser som denna.