Region Dalarna skärper rutiner efter allvarlig vårdskada
Region Dalarna anmäler allvarlig vårdskada enligt lex Maria
En allvarlig vårdskada har drabbat en medelålders man i Dalarna, vilket har lett till att Region Dalarna nu gör en lex Maria-anmälan. Händelsen kretsar kring en hudförändring som avlägsnades på en vårdcentral cirka 2,5 år innan mannen fick diagnosen spritt malignt melanom.
Misstänkt vårdrutinsbrist orsakade försenad diagnos
Mannen, i 50-årsåldern, uppsökte sin vårdcentral för att få bort en centimeterstor mörk hudförändring på örsnibben. En läkare under utbildning (ST-läkare) utförde borttagningen och satte fyra stygn, men preparatet skickades inte för vävnadsanalys, vilket är en standardprocedur. Istället, två och ett halvt år senare, sökte mannen vård för en stor knöl på halsen, där utredning senare visade spritt malignt melanom som inte längre var botbart. Enligt chefläkare David Iggman var det ”mycket olyckligt att den avlägsnade förändringen inte skickades på vävnadsanalys”. Iggman betonar att om man tidigare förstått allvaret i situationen hade mannen fått en bättre prognos.
Åtgärder för att öka patientsäkerheten
För att minimera risken för liknande framtida händelser har Region Dalarna beslutat att stärka sina rutiner. Utöver den tidigare riktlinjen att skicka avlägsnade pigmentfläckar för analys, har man nu infört teledermatoskopi. Detta gör det möjligt för läkare på vårdcentraler att snabbt få hjälp av hudläkare vid bedömning av hudförändringar.
Lex Maria och dess betydelse
Lex Maria är en bestämmelse i patientsäkerhetslagen som kräver att vårdgivare anmäler allvarliga vårdskador till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Syftet är att säkerställa hög patientsäkerhet och lära av vårdskador för att undvika att liknande incidenter inträffar i framtiden.
För mer information, läs den fullständiga artikeln hos Region Dalarna.
