Region Västerbotten: Barn avlider – rutinändringar efter lex Maria-anmälan
Flera timmar efter att en gravid kvinna anlänt till förlossningen vid Region Västerbotten beslutades det om ett akut kejsarsnitt. Trots omfattande vårdinsatser avled barnet kort efter födseln. Händelsen inträffade efter att kvinnan hade sökt vård på grund av minskade fosterrörelser och magsmärtor. Undersökningar visade på avvikande CTG-kurvor och bristande fostervatten, men med ett normalt flöde i navelsträngen.
Fördröjd åtgärd
Vid kvinnans ankomst konstaterades behov av förlossningsinduktion, men då situationen inte förbättrades och CTG-kurvorna försämrades, genomfördes ett akut kejsarsnitt flera timmar senare. Barnet som föddes efter ingreppet visade sig vara i mycket dåligt skick och avled trots att sjukvårdspersonalen försökte rädda dess liv. En utredning har visat att en tidigare operation möjligen hade kunnat förändra utfallet.
Åtgärder och utredning
Region Västerbotten har efter händelsen genomfört en internutredning och identifierat ett behov av förändrade rutiner för att förhindra liknande incidenter i framtiden. ”Utredning har visat att akut kejsarsnitt skulle ha utförts tidigare och det kan inte uteslutas att det skulle ha förändrat utfallet,” framgår det i pressmeddelandet. Fallet har rapporterats till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria, vilket är en lagstiftning som kräver att vårdgivare anmäler allvarliga vårdincidenter för att uppnå ökad patientsäkerhet och kvalitet i vården.
Vikten av transparens
Lex Maria-anmälningar har stor allmän betydelse och sprids genom pressmeddelanden av Region Västerbotten. Detta ger möjlighet till insyn och en chans för vården att lära sig av sina misstag för att förbättra säkerheten. Mer information om händelsen och de vidtagna åtgärderna finns tillgänglig via Region Västerbottens presskontakter.
För ytterligare information kan du läsa den officiella pressreleasen från Region Västerbotten här.
