Felaktig hormonbehandling gav cancer – Region Dalarna agerar
Region Dalarna anmäler allvarlig vårdskada efter felaktig hormonbehandling
Patient utvecklade livmodercancer efter byte av läkemedel
En äldre kvinna i Dalarna drabbades av livmodercancer efter att i många år ha fått en felaktig östrogenbehandling mot klimakteriebesvär. Händelsen har nu lett till att Region Dalarna gör en lex Maria-anmälan och vidtar åtgärder för att liknande misstag inte ska upprepas. Fallet uppmärksammas för att öka patientsäkerheten och säkerställa riktlinjerna för hormonbehandling inom regionen.
Brister i journalhantering bidrog till det felaktiga beslutet
För fjorton år sedan bytte en hyrläkare ut kvinnans tidigare hormonbehandling mot en sort som endast innehöll östrogen, utan det syntetiska gulkroppshormonet gestagen. Kvinnan fortsatte att få sina recept förnyade årligen, både på vårdcentralen och vid andra mottagningar, utan att behandlingsriktlinjerna följdes.
Problemet upptäcktes först när kvinnan, fjorton år senare, sökte vård för blödningar. Efter utredning på kvinnokliniken visade cellprov att hon utvecklat livmodercancer i tidigt stadium och livmodern behövde opereras bort.
David Iggman, chefläkare, förklarar: ”Hos kvinnor som har livmodern kvar behöver östrogentabletter kombineras med gestagen, annars kan slemhinnan växa okontrollerat och övergå i cancer. Det är tydligt angivet i våra behandlingsrekommendationer.”
Han tillägger: ”Tyvärr byttes läkemedlet till en sort utan gestagen, vilket uppmärksammades när patienten utvecklat en cancer. En bidragande orsak var att journalanteckningen med den felaktiga ordinationen skrivits i ett tidigare journalsystem som inte längre fanns lättåtkomligt att läsa. Även om prognosen är god utsattes patienten för en onödig risk och en onödig operation. Vi bedömer därmed händelsen som en allvarlig vårdskada och upprättar en lex Maria-anmälan.”
Åtgärder ska förhindra upprepning
Region Dalarna har redan vidtagit åtgärder: nuvarande personal på vårdcentralen har särskilt informerats om riktlinjerna, och man säkerställer att läkare får tillräcklig tid för att kontrollera ordinationer. Dessutom planerar regionens läkemedelsavdelning informationsinsatser för att undvika liknande fel.
En lex Maria-anmälan innebär att en vårdgivare enligt lag måste anmäla allvarliga vårdskador eller risk för sådana till Inspektionen för vård och omsorg.
För mer information, se källan.
