Missad medicin ledde till hjärtinfarkt – Region Dalarna agerar
Kroniskt sjuk kvinna missade behandling – Region Dalarna gör lex Maria-anmälan
En kvinna i 65-årsåldern, som återkommande behandlats med dialys i Region Dalarna, fick inte sin ordinerade medicinering. Den uteblivna behandlingen ledde till allvarligt sänkt blodvärde och därefter drabbades kvinnan av en hjärtinfarkt som krävde intensivvård. Händelsen har nu lett till att Region Dalarna gör en lex Maria-anmälan.
Missad läkemedelsbehandling upptäcktes vid vårdbesök
Kvinnan hade pausad behandling med läkemedel som ska höja blodvärdet (EPO) då hennes värden varit stabila. Efter att hon behandlats för en infektion återinsattes inte läkemedlet, eftersom vårdpersonalen felaktigt utgick från att behandlingen redan pågick. När kvinnan senare åter sökte vård visade det sig att hennes blodvärde var kraftigt sänkt, vilket ledde till att behandlingen återupptogs. Kort därefter fick hon en hjärtinfarkt som krävde intensivvård.
Systembyte pekas ut som bidragande orsak
Region Dalarna bedömer att bytet av vårdinformationssystem i oktober 2025 delvis bidrog till den allvarliga händelsen. Systembytet har inneburit större utmaningar för vårdpersonal än vad som först förutsågs. Hälso- och sjukvårdens ledning har därför satt igång ett arbete för att förhindra att liknande fel återupprepas, till exempel genom fortbildningsinsatser och förändringar i journalsystemets konfiguration.
– Vi ser allvarligt på det som inträffat. Det innebär en betydande risk för patientsäkerheten när ett pausat läkemedel, som är av central betydelse för en kroniskt sjuk patient, inte återinsätts. Därför gör vi en anmälan enligt lex Maria, säger Marcel Sadeghi enligt källan.
Regionen har vidtagit åtgärder, bland annat i form av riktad information till personalen, för att minimera risken att liknande misstag sker igen. Lex Maria-anmälan innebär att vårdgivaren är skyldig att informera Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om patienter skadats allvarligt eller riskerat att skadas i vården. Händelsen är en påminnelse om vikten av patientsäkerhet och rutiner inom hälso- och sjukvården, särskilt i samband med stora systemförändringar.
